Online Kayıt Formu

Danışan Kayıt Formu

İstediğiniz Paketi Seçiniz *

Ödemeyi tamamladıktan sonra bu formu doldurmanız önerilir.

Adınız Soyadınız *

TC Kimlik Numaranız *

Medeni Durumunuz *

Bekar
Evli

Mesleğiniz *

Doğum Tarihiniz (Gün-Ay-Yıl) *

E-Postanız *

Telefonunuz *

Kilonuz *

Boyunuz *

Adresiniz *

Tanısı Konulmuş Hastalığınız (Yoksa Boş Bırakınız)

Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık (Yoksa Boş Bırakınız)

Düzenli Kullandığınız İlaç(lar) (Yoksa Boş Bırakınız)

Geçirdiğiniz İşlem / Ameliyat (Yoksa Boş Bırakınız)

Besin Alerjisi(leri) (Yoksa Boş Bırakınız)

İdrar Söktürücü / Laksatif / Zayıflama İlacı / Kusma Öyküsü (Yoksa Boş Bırakınız)

Günlük Uyku Düzeniniz

Regl Düzeniniz (Kadınlar İçin)

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız

Sindirim Sistemi Probleminiz: (Kabızlık, İshal, Ülser, Reflü, Bulantı, Yutma Güçlüğü

Yediğinizde Midenize Rahatsızlık Veren Bir Yiyecek Veya İçecek Var Mı?

Öğün Düzeniniz

Atlanan Öğün

Ara Öğün Alışkanlığı

Atıştırma Alışkanlığı

Vazgeçilmez Besin

Tüketmediğiniz Besin

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı

Hızlı Yemek Yeme Alışankanlığı

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?

Çay / Kahve

Maden Suyu

Asitli İçecekler

Şeker

Tatlandırıcı

Sigara

Alkol

Ne Zaman Kilo Almaya Başladınız?

Ne Zaman Kilo Vermeye Başladınız?

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek Kilonuz?

Şu Ana Kadar Görülen En Düşük Kilonuz?

Kilo Alma Sebebiniz Sizce Nedir?

Kilo Verme Sebebiniz Sizce Nedir?

Daha Önce Diyet Programı Uyguladınız mı?

Cevabınız Evet ise Diyet Yapma Süresi / Sonuç ?

Diyet Sonrası Geri Kilo Aldınız kı? Aldıysanız Kaç Kilo?

Diyet Sonrası Geri Kilo Verdiniz mi? Verdiyseniz Kaç Kilo ?

Hedeflediğiniz kilo nedir?

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı? Sıklığı Nedir?

Fiziksel Aktivite Yapmaya Engel Bir Sağlık Sorununuz Var mı?

Kahvaltı

Kahvaltı Sonrası Ara Öğün

Öğle Yemeği

Öğlen Sonrası Ara Öğün

Akşam Yemeği

Akşam Sonrası Ara Öğün

Kahvaltı saatiniz *

Öğle yemeği saatiniz *

Akşam yemeği saatiniz *

Öğünlerinizi nerede yaparsınız? *

Ortalama uyanma saatiniz nedir? *

Ortalama gece yatma saatiniz nedir? *

Uykusuzluk problemi yaşıyor musunuz? *

Evet / Hayır / Diğer:

Hemen İnceleyin:

Hemen İnceleyin:

İletişime Geçin

+90 538 026 29 25

Bahçelievler Mah. Kültür Sok. Ünalan Apt. No:24 Kat:2 Daire:8 Bahçelievler / İstanbul

bilgi@diyetisyenderyabelli.com

Hizmetlerim

Hizmetlerim